Mam problemy z koncentracją po alkoholu lub narkotykach – czy to ADHD?
„Nie mogę się skupić”.
„Wszystkiego zapominam”.
„Zaczynam coś robić i za chwilę jestem przy czymś zupełnie innym”.
„Nie potrafię się zorganizować”.
„Najpierw robię, a dopiero później myślę”.
Dla osoby, która zaczyna czytać o ADHD, takie doświadczenia mogą brzmieć bardzo znajomo.
Problem pojawia się wtedy, gdy podobne trudności zgłasza ktoś, kto przez dłuższy czas intensywnie pił alkohol, używał konopi, amfetaminy, kokainy, mefedronu albo innych substancji.
Czy problemy z koncentracją oznaczają wtedy ADHD?
Nie da się tego rozstrzygnąć na podstawie samego objawu.
Trudności z uwagą, pamięcią, kontrolą impulsów, snem, regulacją emocji czy planowaniem mogą pojawiać się zarówno w ADHD, jak i w związku z używaniem substancji. Mogą być obecne podczas aktywnego używania, pojawiać się lub nasilać w okresie odstawienia, a w niektórych przypadkach utrzymywać się także później.
Jednocześnie historia uzależnienia nie wyklucza ADHD.
To szczególnie ważne, ponieważ ADHD i zaburzenia związane z używaniem substancji, określane w literaturze jako SUD (substance use disorders), często współwystępują.
Dlatego w gabinecie odpowiedź nie zawsze brzmi:
„to ADHD”
albo:
„to skutek narkotyków”.
Czasami prawidłowa odpowiedź brzmi:
„Trzeba sprawdzić oba te obszary”.
Ten sam objaw może mieć różne przyczyny
Wyobraźmy sobie dwie osoby, które mówią:
„Od kilku lat mam fatalną koncentrację”.
U pierwszej trudności z uwagą były widoczne dużo wcześniej.
Już w szkole zapominała zeszytów, nie kończyła zadań, odpływała podczas lekcji, gubiła rzeczy, działała impulsywnie i potrzebowała ciągłego pilnowania terminów. Substancje pojawiły się dopiero wiele lat później.
U drugiej osoby dzieciństwo i okres nastoletni wyglądały inaczej. Wyraźne problemy z pamięcią, organizacją i koncentracją zaczęły się dopiero w okresie intensywnego używania substancji.
Obie osoby mogą dzisiaj zaznaczyć w kwestionariuszu:
„Mam trudności z koncentracją”.
Ale diagnostycznie te dwa zdania nie muszą znaczyć tego samego.
Właśnie dlatego jednym z najważniejszych elementów różnicowania ADHD i skutków używania substancji jest chronologia.
Nie pytamy wyłącznie:
„Czy masz ten objaw?”
Pytamy również:
„Kiedy pojawił się po raz pierwszy?”
„Czy był obecny przed rozpoczęciem używania?”
„Czy podobne trudności występowały w dzieciństwie?”
„Jak zmieniały się podczas używania?”
„Co działo się po odstawieniu?”
„Jak wyglądało funkcjonowanie w dłuższych, stabilniejszych okresach abstynencji?”
Problemy z koncentracją nie są „dowodem na ADHD”
To szczególnie istotne, ponieważ trudności z koncentracją są objawem bardzo niespecyficznym.
Mogą występować nie tylko w ADHD i zaburzeniach związanych z używaniem substancji, ale również między innymi przy depresji, zaburzeniach lękowych, przewlekłym stresie czy poważnych problemach ze snem.
Dlatego stwierdzenie:
„Nie potrafię się skupić, więc prawdopodobnie mam ADHD”
jest diagnostycznie niewystarczające.
Podobnie niewystarczające byłoby jednak założenie:
„Używałem narkotyków, więc wszystkie moje problemy z koncentracją muszą być skutkiem narkotyków”.
Oba skróty myślowe mogą prowadzić w niewłaściwą stronę.
Nie każda trudność, która pozostaje po odstawieniu, oznacza ADHD
Tutaj pojawia się jeszcze jedna pułapka.
Można pomyśleć:
„Nie biorę od miesiąca, a nadal nie mogę się skupić. Czyli to jednak ADHD”.
To również nie jest wystarczający argument.
Po zaprzestaniu używania funkcjonowanie poznawcze nie musi natychmiast wracać do poziomu sprzed używania. Badania dotyczące zaburzenia związanego z używaniem alkoholu pokazują, że poszczególne funkcje poznawcze mogą poprawiać się w różnym tempie, a proces zmian może trwać miesiące. Jednocześnie przebieg zależy od wielu czynników i nie można przenieść jednego schematu na wszystkie osoby ani wszystkie substancje.
Nie istnieje więc uniwersalna zasada:
„Jeżeli po X tygodniach nadal masz problemy z koncentracją, to znaczy, że masz ADHD”.
Dlatego okres abstynencji jest dla diagnosty ważnym źródłem informacji, ale nie działa jak prosty test diagnostyczny.
Najwięcej mówi dopiero zestawienie wielu elementów: historii rozwojowej, początku i przebiegu używania, okresów abstynencji, aktualnego funkcjonowania, innych zaburzeń oraz informacji o tym, jak dana osoba radziła sobie jeszcze zanim substancje pojawiły się w jej życiu.
I właśnie dlatego diagnoza ADHD u osoby z historią uzależnienia wymaga czegoś więcej niż sprawdzenia listy aktualnych objawów.
Zastanawiasz się, czy Twoje trudności wynikają z ADHD, uzależnienia czy obu problemów jednocześnie?
Jeżeli masz historię używania alkoholu lub narkotyków, diagnoza ADHD powinna uwzględniać znacznie więcej niż aktualne objawy.
W UADHD przyglądamy się między innymi funkcjonowaniu w dzieciństwie, okresowi przed rozpoczęciem używania substancji, przebiegowi uzależnienia, okresom abstynencji oraz temu, które trudności występowały niezależnie od używania.
Nie chodzi o znalezienie jednej odpowiedzi w kwestionariuszu, ale o możliwie dokładne odtworzenie całej historii funkcjonowania.
Jeżeli chcesz się zdiagnozować, kliknij tutaj i skorzystaj z szybkiego kontaktu z UADHD.
Dlaczego ADHD i skutki używania substancji tak łatwo pomylić?
ADHD kojarzymy najczęściej z problemami z koncentracją i impulsywnością.
Tymczasem obraz ADHD u osoby dorosłej może obejmować znacznie więcej trudności: zapominanie, problemy z organizacją, rozpoczynaniem i kończeniem zadań, regulacją emocji czy snem.
Problem polega na tym, że używanie substancji oraz okres po ich odstawieniu również mogą wpływać na wiele z tych obszarów.
Dlatego osoba zgłaszająca się na diagnostykę może powiedzieć:
„Zapominam o wszystkim”.
„Nie kończę tego, co zaczynam”.
„Działam impulsywnie”.
„Nie potrafię kontrolować emocji”.
„Nie śpię normalnie”.
„Mam kompletny chaos w życiu”.
Każde z tych zdań może pojawić się w rozmowie z osobą z ADHD.
Żadne z nich samo w sobie nie pozwala jednak stwierdzić, że przyczyną jest ADHD.
Problemy z koncentracją – jeden objaw, wiele możliwych mechanizmów
W ADHD trudności z uwagą mają charakter neurorozwojowy. Nie pojawiają się nagle w dorosłości wyłącznie dlatego, że człowiek zaczął mieć więcej obowiązków.
To nie oznacza, że pięciolatek musi mieć już diagnozę ADHD. Oznacza natomiast, że podczas diagnozy szukamy dowodów na obecność odpowiedniego wzorca objawów w okresie rozwojowym, nawet jeżeli wtedy nikt nie nazywał go ADHD.
U osoby używającej substancji sytuacja może być bardziej skomplikowana.
Na uwagę może wpływać sama substancja, jej dawka i sposób używania, zatrucie, odstawienie, niewyspanie, współwystępujące zaburzenia psychiczne, a także długotrwałe konsekwencje problemowego używania.
Dlatego diagnosta nie pyta wyłącznie:
„Czy trudno Ci się skoncentrować?”
Znacznie ważniejsze staje się:
„Jak wyglądała Twoja koncentracja zanim zacząłeś używać?”
Pamięć – „niczego nie pamiętam” również nie oznacza automatycznie ADHD
Problemy z pamięcią są kolejnym obszarem, w którym łatwo o pomyłkę.
Osoby z ADHD często mówią:
„Mam fatalną pamięć”.
Czasem problem nie polega jednak na tym, że mózg nie potrafi przechować informacji. Informacja mogła nie zostać odpowiednio zauważona lub zakodowana, ponieważ uwaga w momencie jej pojawienia się była gdzie indziej. Znaczenie mogą mieć również trudności z pamięcią roboczą – czyli utrzymywaniem informacji „w głowie” podczas wykonywania zadania.
Ale alkohol i inne substancje również mogą wpływać na pamięć i procesy poznawcze.
W przypadku długotrwałego, problemowego używania alkoholu badania opisują zaburzenia w kilku domenach poznawczych, w tym pamięci i funkcjach wykonawczych. Co ważne, część tych funkcji może poprawiać się podczas abstynencji, ale tempo poprawy nie jest jednakowe dla wszystkich zdolności ani wszystkich osób.
Dlatego pytanie:
„Czy zapominam?”
jest znacznie mniej diagnostyczne niż:
„Kiedy zaczęły się problemy z pamięcią i jak zmieniały się w kolejnych okresach życia?”
Impulsywność – ADHD nie ma na nią monopolu
Impulsywność jest jednym z podstawowych obszarów objawowych ADHD.
Może przejawiać się szybkim podejmowaniem decyzji, przerywaniem innym, trudnością z czekaniem, wydawaniem pieniędzy bez zastanowienia czy działaniem pod wpływem chwili.
Ale impulsywne zachowanie podczas używania substancji nie jest automatycznie dowodem ADHD.
Intoksykacja może zmieniać ocenę ryzyka i kontrolę zachowania. Samo uzależnienie może również prowadzić do sytuacji, w których zdobycie lub użycie substancji zaczyna mieć pierwszeństwo przed konsekwencjami.
Dlatego szczególnie istotne jest pytanie:
czy podobna impulsywność występowała również wtedy, gdy substancje nie były jeszcze częścią życia tej osoby?
Czy była widoczna w szkole?
W domu?
W relacjach z rówieśnikami?
Przy podejmowaniu decyzji?
W sposobie reagowania na frustrację?
Historia sprzed rozpoczęcia używania może być tutaj niezwykle cenna.
Emocje – drażliwość i gwałtowne reakcje również wymagają kontekstu
Dysregulacja emocjonalna jest częstym problemem opisywanym u dorosłych z ADHD, choć nie stanowi podstawowego kryterium diagnostycznego ADHD.
Osoba może szybko się pobudzać, intensywnie reagować na frustrację albo mieć trudność z powrotem do równowagi po konflikcie.
Jednocześnie drażliwość, napięcie, niepokój czy wahania emocjonalne mogą pojawiać się podczas używania i odstawienia różnych substancji.
Do tego dochodzą depresja, zaburzenia lękowe, doświadczenia traumatyczne oraz inne problemy psychiczne, które u osób z SUD również mogą współwystępować.
Dlatego:
„Mam silne emocje”
nie jest argumentem rozstrzygającym ani za ADHD, ani przeciwko niemu.
Ponownie liczy się wzorzec: jak wyglądała regulacja emocji przed używaniem, podczas używania i w okresach abstynencji?
Sen może zmienić obraz niemal wszystkich pozostałych objawów
Ten element bardzo łatwo przeoczyć.
Osoba, która przez dłuższy czas źle śpi, może mieć problemy z koncentracją, pamięcią, szybkością przetwarzania informacji i regulacją emocji.
A sen może być zaburzony zarówno w ADHD, jak i podczas aktywnego używania substancji oraz po ich odstawieniu.
Szczególnie skomplikowany obraz może pojawiać się przy stymulantach.
Amfetamina, metamfetamina, kokaina czy inne substancje pobudzające mogą istotnie wpływać na rytm snu i czuwania. Po okresie intensywnego używania funkcjonowanie może natomiast wyglądać zupełnie inaczej niż podczas intoksykacji.
Jeżeli ktoś jest skrajnie niewyspany, trudno interpretować jego wynik w zadaniu wymagającym koncentracji tak, jakbyśmy obserwowali jego typowe funkcjonowanie.
Stan, w którym przeprowadzamy ocenę, ma znaczenie.
Funkcje wykonawcze – tutaj podobieństwo może być szczególnie duże
Funkcje wykonawcze pozwalają między innymi planować, organizować działania, hamować reakcje, utrzymywać cel, zmieniać strategię i kontrolować przebieg wykonywanego zadania.
Ich trudności są bardzo istotne w ADHD.
Osoba może doskonale wiedzieć, co powinna zrobić, a mimo to mieć ogromny problem z rozpoczęciem działania, utrzymaniem planu albo doprowadzeniem zadania do końca.
Jednocześnie zaburzenia funkcji wykonawczych mogą występować również w związku z problemowym używaniem substancji.
I tu pojawia się bardzo ważna pułapka diagnostyczna.
Jeżeli dorosła osoba ma dzisiaj chaos w dokumentach, nie pamięta terminów, rozpoczyna pięć rzeczy naraz i żadnej nie kończy, sam aktualny obraz nie mówi nam jeszcze, skąd wzięły się te trudności.
Musimy cofnąć się w czasie.
Czy podobny chaos był obecny przed uzależnieniem?
Czy nauczyciele mówili o zapominaniu i nieoddawaniu prac?
Czy rodzice musieli stale przypominać o obowiązkach?
Czy nastolatek regularnie gubił rzeczy i nie potrafił organizować nauki?
Czy problemy pojawiły się dopiero po kilku latach intensywnego używania?
To właśnie dlatego w diagnostyce ADHD u osoby z historią uzależnienia chronologia nie jest dodatkiem do diagnozy. Jest jednym z jej kluczowych elementów.
Zobacz także
Jeżeli ten temat dotyczy Ciebie lub osoby, z którą pracujesz, warto przeczytać również:
„Dlaczego diagnostyka ADHD jest tak ważna w leczeniu uzależnień?”
„ADHD i uzależnienia – jak zaczyna się samoleczenie i kiedy zamienia się w uzależnienie?”
„Jak wygląda diagnoza ADHD w UADHD? To znacznie więcej niż potwierdzenie lub wykluczenie ADHD”
„Dlaczego osoby z ADHD wracają do używek po okresie abstynencji? ADHD a mechanizm nawrotu”
Alkohol, konopie, amfetamina, kokaina – różne substancje mogą dawać różny obraz
Mówienie ogólnie o „skutkach narkotyków” jest diagnostycznie mało precyzyjne.
Inaczej może wyglądać funkcjonowanie osoby intensywnie pijącej alkohol, inaczej osoby regularnie używającej konopi, a jeszcze inaczej kogoś używającego amfetaminy, metamfetaminy czy kokainy.
Znaczenie ma również dawka, częstotliwość i długość używania, występowanie ciągów, okres od ostatniego użycia, objawy odstawienia, sen oraz używanie kilku substancji jednocześnie.
Dlatego podczas diagnostyki ADHD nie wystarcza informacja:
„Kiedyś brałem narkotyki”.
Potrzebna jest znacznie dokładniejsza historia używania.
Alkohol – uwaga, pamięć i funkcje wykonawcze
Przewlekłe, problemowe używanie alkoholu może wiązać się z zaburzeniami różnych funkcji poznawczych, między innymi uwagi, pamięci i funkcji wykonawczych.
To dokładnie te obszary, o których często mówią również dorośli z ADHD.
Na poziomie codziennego funkcjonowania podobieństwo może być duże.
„Zapominam, co miałem zrobić”.
„Nie potrafię zaplanować dnia”.
„Trudno mi utrzymać uwagę”.
„Zaczynam coś i nie kończę”.
Dlatego szczególnie ważne staje się ustalenie, czy taki wzorzec był obecny jeszcze przed okresem problemowego picia.
Warto też pamiętać, że po rozpoczęciu abstynencji funkcje poznawcze mogą zmieniać się stopniowo. Przegląd badań podłużnych nad osobami z zaburzeniem związanym z używaniem alkoholu wskazuje, że poprawa może następować w różnych domenach poznawczych w różnym tempie.
Nie można więc zakładać, że kilka dni bez alkoholu pokazuje już „czyste” funkcjonowanie poznawcze danej osoby.
Konopie – obraz jest bardziej złożony, niż sugerują proste hasła
W przypadku konopi trzeba szczególnie uważać na kategoryczne stwierdzenia.
Badania analizują ich związek z uwagą, pamięcią, uczeniem się i funkcjami wykonawczymi, ale literatura dotycząca osób z ADHD jest nadal ograniczona i w dużej mierze opiera się na badaniach obserwacyjnych.
Nie daje to podstaw do prostego równania:
„Używasz marihuany + masz problemy z koncentracją = problemy wynikają z marihuany”.
Ale równie nieuprawnione byłoby:
„Mam ADHD, więc marihuana nie ma znaczenia dla mojej koncentracji”.
Podczas diagnostyki liczy się rzeczywisty wzorzec używania oraz to, jak funkcjonowanie zmieniało się w okresach używania i nieużywania.
Amfetamina i inne stymulanty – podobieństwo może być szczególnie mylące
Stymulanty wymagają osobnego omówienia, ponieważ mogą wpływać między innymi na pobudzenie, sen, apetyt, koncentrację, nastrój i zachowanie.
Podczas używania obraz funkcjonowania może być zupełnie inny niż po odstawieniu.
Po intensywnym używaniu niektórych stymulantów mogą pojawiać się między innymi wyczerpanie, zaburzenia snu, obniżenie nastroju, drażliwość czy trudności poznawcze.
I właśnie tutaj łatwo o błędną interpretację.
Osoba może powiedzieć:
„Kiedy brałem amfetaminę, wreszcie potrafiłem siedzieć nad jedną rzeczą. To dowód, że mam ADHD”.
Nie jest.
Subiektywna reakcja na nielegalny stymulant nie stanowi testu diagnostycznego ADHD.
Podobnie fakt, że po odstawieniu amfetaminy ktoś jest rozkojarzony, wyczerpany i nie potrafi się zmobilizować, sam w sobie nie dowodzi ADHD.
O rozpoznaniu decyduje cały wzorzec objawów i historia rozwojowa, a nie to, jak dana osoba czuła się po konkretnej substancji.
Kokaina również nie jest „testem na ADHD”
Podobny mit może dotyczyć kokainy.
Niektóre osoby mówią:
„Po kokainie byłem spokojniejszy”.
albo:
„Wreszcie mogłem normalnie rozmawiać z ludźmi”.
Takie doświadczenie może być dla specjalisty informacją o historii używania i o tym, jaką funkcję dana substancja pełniła dla konkretnej osoby.
Nie jest jednak dowodem diagnostycznym.
Reakcja na substancję psychoaktywną zależy od wielu czynników i nie pozwala na podstawie samego subiektywnego efektu rozpoznać ADHD.
To ważne również w kontekście popularnej narracji o „samoleczeniu ADHD”.
Część osób z ADHD rzeczywiście może opisywać używanie substancji jako próbę regulowania napięcia, pobudzenia, nastroju, snu czy koncentracji. Nie oznacza to jednak, że każde używanie stymulantów przez osobę z później rozpoznanym ADHD było świadomym lub biologicznie specyficznym „leczeniem się”.
W artykule „ADHD i uzależnienia – jak zaczyna się samoleczenie i kiedy zamienia się w uzależnienie?” szerzej omawiamy, dlaczego funkcja używania może być ważna, ale nie może zastępować diagnozy.
Używanie kilku substancji jeszcze bardziej komplikuje obraz
W praktyce historia używania nie zawsze wygląda tak:
„Przez pięć lat używałem jednej substancji”.
Często pojawiają się różne substancje w różnych okresach albo używanie kilku jednocześnie.
Alkohol może być łączony z konopiami.
Stymulanty z alkoholem.
Do tego mogą dochodzić leki przyjmowane niezgodnie z zaleceniami, substancje uspokajające czy inne środki psychoaktywne.
W takiej sytuacji jeszcze trudniej przypisać konkretny problem poznawczy jednej przyczynie.
Dlatego zamiast próbować stworzyć prostą tabelę:
„ten objaw = ta substancja”
znacznie bardziej użyteczne jest odtworzenie przebiegu używania oraz zmian funkcjonowania w czasie.
A jeśli ADHD i uzależnienie występują jednocześnie?
To jeden z najważniejszych punktów całego artykułu.
ADHD i zaburzenie związane z używaniem substancji nie są diagnozami, które wzajemnie się wykluczają.
Wręcz przeciwnie – ich współwystępowanie jest dobrze udokumentowane.
Dlatego diagnostyka nie powinna być ustawiona jako pojedynek:
ADHD kontra uzależnienie.
Czasami uzależnienie może lepiej wyjaśniać część aktualnych trudności.
Czasami historia funkcjonowania wyraźnie wskazuje, że problemy charakterystyczne dla ADHD istniały wiele lat przed rozpoczęciem problemowego używania.
A czasami mamy do czynienia z jednym i drugim.
Uzależnienie nie wyklucza ADHD
Samo stwierdzenie:
„Ta osoba jest uzależniona”
nie odpowiada na pytanie:
„Czy ma ADHD?”
Jeżeli trudności z uwagą, impulsywnością czy organizacją można odnaleźć w historii rozwojowej i były obecne przed problemowym używaniem, historia uzależnienia nie powinna automatycznie zamykać diagnostyki ADHD.
Ma to szczególne znaczenie w leczeniu uzależnień.
Jeżeli rzeczywiście współwystępuje ADHD, nieuwzględnienie go może oznaczać, że część trudności wpływających na codzienne funkcjonowanie pozostaje nierozpoznana.
Dlatego na UADHD szerzej opisujemy również, dlaczego diagnostyka ADHD jest ważna w leczeniu uzależnień.
ADHD nie wyjaśnia automatycznie całego uzależnienia
W drugą stronę również łatwo o nadmierne uproszczenie.
Rozpoznanie ADHD nie oznacza:
„Już wiemy, dlaczego ta osoba się uzależniła”.
Rozwój zaburzenia związanego z używaniem substancji jest złożony. Znaczenie mogą mieć czynniki biologiczne, psychologiczne, społeczne, rodzinne i środowiskowe.
ADHD może zwiększać podatność na SUD, ale nie jest jedyną możliwą przyczyną uzależnienia i nie determinuje jego wystąpienia.
Nie każda osoba z ADHD rozwinie uzależnienie.
I nie każda osoba uzależniona ma ADHD.
Jeden problem może nasilać drugi
Jeżeli ADHD i SUD występują razem, obraz kliniczny może być bardziej skomplikowany.
Osoba może mieć wcześniejsze trudności z impulsywnością i organizacją związane z ADHD, a następnie dodatkowo doświadczać konsekwencji wieloletniego używania, zaburzeń snu, pogorszenia nastroju czy niestabilnego trybu życia.
Wtedy pytanie:
„Który objaw należy do którego zaburzenia?”
nie zawsze ma prostą odpowiedź.
Czasem bardziej użyteczne jest ustalenie:
które trudności były obecne od okresu rozwojowego, które pojawiły się później, które wyraźnie nasilały się wraz z używaniem, a które utrzymują się niezależnie od niego.
To pozwala uniknąć dwóch błędów: przypisywania wszystkiego ADHD oraz przypisywania wszystkiego uzależnieniu.
Dlaczego sam kwestionariusz nie wystarcza do diagnozy ADHD?
To szczególnie ważne u osób z historią używania substancji.
Kwestionariusze przesiewowe mogą być bardzo pomocne.
Pozwalają uporządkować objawy i wskazać osoby, u których warto przeprowadzić dokładniejszą diagnostykę.
Ale screening nie jest diagnozą.
Jeżeli osoba w okresie niestabilnego snu, odstawienia, nasilonego lęku lub innych trudności zaznacza wiele odpowiedzi odpowiadających objawom ADHD, wynik trzeba interpretować w kontekście jej aktualnego stanu oraz całej historii życia.
Dodatni wynik przesiewu oznacza „sprawdź dokładniej”, a nie „masz ADHD”
To jedna z najważniejszych różnic.
Narzędzie przesiewowe ma być czułe na możliwość występowania problemu.
Nie ma samodzielnie rozstrzygać diagnozy.
U osób z SUD jest to szczególnie istotne właśnie z powodu nakładania się objawów.
Problemy z koncentracją, niepokój, impulsywność czy trudności organizacyjne mogą podnosić wynik kwestionariusza, mimo że ich źródło wymaga dopiero ustalenia.
DIVA-5 nie jest testem, w którym wystarczy policzyć punkty
DIVA-5 jest ustrukturyzowanym wywiadem diagnostycznym pomagającym szczegółowo ocenić objawy ADHD w dzieciństwie i dorosłości oraz ich wpływ na funkcjonowanie.
Jego wartość nie polega jednak na mechanicznym odczytaniu odpowiedzi.
Jeżeli osoba mówi:
„Tak, mam problem z koncentracją”,
kolejnym krokiem powinno być ustalenie, jak ten problem wyglądał, kiedy się pojawił, w jakich sytuacjach występował i czy istnieje lepsze alternatywne wyjaśnienie.
Właśnie dlatego w artykule „DIVA-5 – co to jest i jak wygląda wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych?” podkreślamy, że wywiad jest elementem szerszego procesu diagnostycznego, a nie automatem produkującym rozpoznanie.
Diagnoza powinna obejmować również historię używania substancji
W przypadku osoby z SUD pytania dotyczące alkoholu i narkotyków nie są pobocznym dodatkiem do diagnostyki ADHD.
Są jej istotną częścią.
Trzeba wiedzieć:
kiedy zaczęło się używanie,
jak zmieniało się w czasie,
jakie substancje były używane,
jak wyglądały okresy intensywnego używania,
czy występowały objawy odstawienia,
jak długie były okresy abstynencji
oraz jak zmieniało się wtedy funkcjonowanie.
Dopiero zestawienie tych informacji z historią rozwojową pozwala właściwie interpretować objawy ADHD.
Dlatego diagnoza ADHD u osoby z historią uzależnienia nie powinna sprowadzać się do pytania: „Ile objawów zaznaczyłeś?”.
Znacznie ważniejsze pytanie brzmi:
„Jaka historia stoi za tymi objawami?”
Jak specjalista różnicuje ADHD od skutków używania substancji?
Dobra diagnostyka nie polega na znalezieniu jednego objawu, który rozstrzygnie:
„to jest ADHD”
albo:
„to są skutki alkoholu lub narkotyków”.
Takiego objawu po prostu nie ma.
Specjalista próbuje zamiast tego złożyć historię funkcjonowania z wielu elementów. Trochę jak oś czasu: co działo się w dzieciństwie, co przed rozpoczęciem używania, co zmieniło się podczas używania i jak osoba funkcjonowała w okresach abstynencji.
1. Odtwarza historię rozwojową
Pierwszym ważnym elementem jest dzieciństwo i okres dorastania.
ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym, dlatego podczas diagnozy trzeba znaleźć dowody wskazujące, że odpowiedni wzorzec objawów był obecny już w okresie rozwojowym.
Nie oznacza to poszukiwania dawnej diagnozy.
Specjalista może pytać o funkcjonowanie w szkole, wykonywanie obowiązków, zapominanie, organizację, impulsywność, relacje z innymi czy potrzebę stałego przypominania i kontroli ze strony dorosłych.
Jeżeli są dostępne, pomocne mogą być również informacje od osób pamiętających dzieciństwo badanego oraz dokumenty z tamtego okresu.
2. Tworzy historię używania substancji
Następnie trzeba nałożyć na tę historię drugą oś czasu.
Kiedy pojawił się alkohol?
Kiedy pojawiły się narkotyki?
Kiedy używanie stało się regularne?
Jakie substancje były używane?
Czy były okresy intensywnego używania?
Czy występowały dłuższe okresy abstynencji?
Jak wyglądało wtedy funkcjonowanie?
Dzięki temu można sprawdzić, czy nasilenie określonych trudności zmieniało się razem ze wzorcem używania.
Jeżeli poważne problemy z pamięcią pojawiły się dopiero po latach intensywnego picia, jest to inna sytuacja niż u osoby, która od szkoły podstawowej miała trudności z zapamiętywaniem poleceń, organizacją i utrzymaniem uwagi, a problemowe picie rozpoczęło się wiele lat później.
3. Sprawdza aktualny stan osoby
Znaczenie ma również to, kiedy odbywa się diagnoza.
Czy osoba jest pod wpływem substancji?
Czy doświadcza ostrego odstawienia?
Czy od kilku nocy praktycznie nie śpi?
Czy znajduje się w okresie dużego pogorszenia nastroju?
Czy występują nasilone objawy lękowe?
Takie czynniki mogą wpływać zarówno na zgłaszane objawy, jak i na funkcjonowanie podczas samego badania.
Dlatego rekomendacje dotyczące ADHD i SUD podkreślają potrzebę przeprowadzania oceny w możliwie stabilnym stanie klinicznym i interpretowania objawów w kontekście używania substancji.
4. Szuka objawów występujących w różnych sytuacjach
ADHD nie powinno być rozpoznawane na podstawie jednego problemu występującego wyłącznie w jednej sytuacji.
Dlatego pytamy o funkcjonowanie w różnych obszarach:
w pracy,
w domu,
w edukacji,
w relacjach,
przy obowiązkach,
przy finansach,
podczas organizowania codziennych spraw.
Ważne jest również to, czy trudności powodują rzeczywiste pogorszenie funkcjonowania, a nie tylko to, czy osoba rozpoznaje u siebie określone zachowanie.
5. Sprawdza inne możliwe wyjaśnienia
Alkohol i narkotyki nie są jedyną alternatywą dla ADHD.
Problemy z koncentracją mogą występować w depresji.
Niepokój i trudność utrzymania uwagi mogą pojawiać się w zaburzeniach lękowych.
Sen może wpływać na pamięć, uwagę i kontrolę emocji.
Znaczenie mogą mieć również inne zaburzenia psychiczne, choroby somatyczne oraz przyjmowane leki.
Dlatego diagnostyka różnicowa ADHD polega na sprawdzaniu całego obrazu, a nie jedynie na potwierdzaniu hipotezy, z którą pacjent przyszedł do gabinetu.
6. Łączy informacje zamiast opierać się na jednym wyniku
Kwestionariusz może powiedzieć:
„występuje wiele objawów podobnych do ADHD”.
DIVA-5 może pomóc szczegółowo przejść przez kryteria i przykłady z dzieciństwa oraz dorosłości.
Wywiad dotyczący uzależnienia pozwala zrekonstruować historię używania.
Informacje od bliskich mogą uzupełnić historię rozwojową.
Dokumentacja może dostarczyć kolejnych danych.
Ale żaden z tych elementów pojedynczo nie powinien być traktowany jako cała diagnoza.
Właśnie dlatego w kompleksowej diagnostyce ADHD najważniejsza jest interpretacja całego wzorca informacji.
Co wiemy, a czego nie da się rozstrzygnąć jednym badaniem?
Byłoby bardzo wygodnie, gdyby istniał test, który po 20 minutach dawał wynik:
„82% ADHD, 18% skutki substancji”.
Współczesna diagnostyka ADHD tak jednak nie działa.
Nie istnieje pojedynczy kwestionariusz, test komputerowy, badanie krwi, badanie neuropsychologiczne czy badanie mózgu, które samodzielnie pozwalałoby klinicznie rozstrzygnąć:
„te problemy z uwagą wynikają z ADHD, a te z używania narkotyków”.
Testy neuropsychologiczne mogą dostarczyć informacji, ale nie rozstrzygają diagnozy
Badanie funkcji poznawczych może wykazać trudności z uwagą, pamięcią, hamowaniem reakcji czy funkcjami wykonawczymi.
Problem polega na tym, że podobne trudności nie są charakterystyczne wyłącznie dla ADHD.
Mogą pojawiać się również w związku z używaniem substancji, niewyspaniem, depresją, lękiem i innymi problemami.
Dlatego wynik:
„obniżona uwaga”
nie odpowiada jeszcze na pytanie:
„dlaczego uwaga jest obniżona?”
To ważna różnica między opisem funkcjonowania poznawczego a diagnozą jego przyczyny.
Nie istnieje też jeden profil „mózgu z ADHD”
Badania neurobiologiczne i neuroobrazowe dostarczają bardzo ważnej wiedzy o ADHD na poziomie grup osób badanych.
Nie oznacza to jednak, że można wykonać konkretnej osobie skan mózgu i na tej podstawie rozstrzygnąć, czy jej problemy z koncentracją wynikają z ADHD, czy z wcześniejszego używania substancji.
Różnice obserwowane w badaniach naukowych na poziomie grup nie są tym samym co indywidualny test diagnostyczny.
Największą wartość ma zgodność wielu elementów historii
Jeżeli osoba opisuje problemy z uwagą dopiero od okresu intensywnego używania, a wcześniej przez wiele lat nie można znaleźć podobnego wzorca, wymaga to innej interpretacji niż sytuacja, w której trudności są dobrze udokumentowane od dzieciństwa.
Jeżeli objawy zmieniają się znacząco wraz z abstynencją, to również jest ważna informacja.
Jeżeli natomiast część trudności występowała przez całe życie, w różnych środowiskach i na długo przed pojawieniem się substancji, jest to kolejny istotny element układanki.
Żaden pojedynczy fragment nie powinien być interpretowany w oderwaniu od pozostałych.
Właśnie zgodność historii rozwojowej, przebiegu objawów, funkcjonowania, historii używania i informacji z różnych źródeł daje diagnostycznie znacznie więcej niż wynik jednego testu.
Kiedy warto rozważyć diagnostykę ADHD podczas leczenia uzależnienia?
Nie trzeba czekać, aż ktoś po wielu latach leczenia przypadkiem natrafi na film o ADHD i zacznie sam łączyć fakty.
ADHD warto brać pod uwagę szczególnie wtedy, gdy w historii można odnaleźć długotrwały wzorzec trudności, który rozpoczął się przed problemowym używaniem substancji.
Mogą to być problemy z koncentracją, organizacją, kontrolą impulsów, kończeniem zadań czy funkcjonowaniem szkolnym obecne już w dzieciństwie i okresie dorastania.
Istotne może być również to, że część trudności pozostaje widoczna w stabilniejszych okresach abstynencji.
Ale ponownie: żaden z tych elementów pojedynczo nie potwierdza ADHD.
Diagnoza ADHD nie powinna być nagrodą za odpowiednio długą abstynencję
To ważne także z perspektywy osoby uzależnionej.
Jeżeli istnieją uzasadnione przesłanki wskazujące na ADHD, nie powinno się automatycznie odrzucać możliwości diagnostyki tylko dlatego, że pacjent ma historię SUD.
Jednocześnie jakość diagnozy zależy od tego, czy aktualny stan pozwala wiarygodnie interpretować objawy.
Czasem część oceny można rozpocząć wcześniej, zebrać historię rozwojową i informacje o przebiegu używania, a niektóre wnioski wymagają obserwacji funkcjonowania w bardziej stabilnym okresie.
To bardziej złożone niż zasada:
„najpierw określona liczba miesięcy abstynencji, dopiero później wolno rozmawiać o ADHD”.
Rozpoznanie współwystępującego ADHD może zmienić sposób rozumienia trudności pacjenta
Jeżeli ADHD rzeczywiście występuje, jego rozpoznanie nie usuwa problemu uzależnienia.
Może jednak pomóc zrozumieć, dlaczego mimo abstynencji nadal występują trudności z organizacją, planowaniem, impulsywnością czy utrzymaniem strategii potrzebnych w leczeniu.
To szczególnie istotne, ponieważ właśnie takie problemy mogą utrudniać korzystanie z terapii.
Pacjent może zapominać o zadaniach.
Spóźniać się.
Odkładać wykonanie planu.
Podejmować decyzje pod wpływem chwili.
Mieć trudność z przeniesieniem tego, co ustalił podczas sesji, na codzienne życie.
Nie oznacza to automatycznie braku motywacji.
Czasami potrzebne jest sprawdzenie, czy obok uzależnienia nie występuje problem, który przez lata pozostawał nierozpoznany.
I właśnie dlatego diagnostyka ADHD może być ważnym elementem szerszego leczenia osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji.
Podsumowanie – ADHD czy skutki alkoholu i narkotyków?
Problemy z koncentracją, pamięcią, impulsywnością, regulacją emocji, snem czy organizacją nie odpowiadają same w sobie na pytanie, czy dana osoba ma ADHD.
Podobne trudności mogą pojawiać się w ADHD, podczas aktywnego używania substancji, w okresie odstawienia oraz jako element innych współwystępujących problemów psychicznych i zdrowotnych.
A czasami ADHD i zaburzenie związane z używaniem substancji występują jednocześnie.
Dlatego najważniejsze pytanie nie brzmi:
„Czy mam objawy ADHD?”
Znacznie ważniejsze jest:
„Kiedy te objawy się zaczęły i jak wyglądały w kolejnych okresach mojego życia?”
W diagnostyce szczególne znaczenie ma historia rozwojowa. ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym, dlatego specjalista szuka odpowiedniego wzorca trudności już w dzieciństwie, nawet jeśli w tamtym okresie nikt nie podejrzewał ADHD.
Następnie trzeba zestawić tę historię z przebiegiem używania alkoholu lub narkotyków: kiedy zaczęło się używanie, kiedy stało się problemowe, jakie substancje były używane, jak zmieniały się objawy oraz jak wyglądało funkcjonowanie w okresach abstynencji.
Sama obecność objawów po odstawieniu substancji nie jest jeszcze dowodem ADHD.
Niektóre trudności poznawcze mogą zmieniać się stopniowo podczas abstynencji, a tempo tych zmian zależy między innymi od rodzaju substancji, przebiegu używania i indywidualnej sytuacji.
Z drugiej strony historia uzależnienia nie powinna automatycznie prowadzić do założenia, że wszystkie problemy z uwagą, pamięcią czy impulsywnością są skutkiem substancji.
Nie rozstrzygnie tego również pojedynczy kwestionariusz.
Screening może wskazać, że ADHD warto dokładniej sprawdzić, ale nie zastępuje diagnozy. Podobnie DIVA-5 jest ważnym elementem procesu diagnostycznego, a nie prostym testem, w którym odpowiednia liczba zaznaczonych objawów automatycznie oznacza ADHD.
W przypadku ADHD i uzależnienia szczególnego znaczenia nabiera więc kompleksowa diagnostyka: historia dzieciństwa, przebieg objawów, historia używania, okresy abstynencji, aktualny stan, współwystępujące problemy oraz informacje pochodzące z różnych dostępnych źródeł.
Czasami wniosek będzie wskazywał przede wszystkim na konsekwencje używania substancji.
Czasami historia będzie przemawiała za ADHD.
A czasami najtrafniejszym wyjaśnieniem będzie współwystępowanie ADHD i zaburzenia związanego z używaniem substancji.
Najczęściej zadawane pytania
Czy alkohol i narkotyki mogą powodować objawy podobne do ADHD?
Tak. Używanie substancji oraz okres po ich odstawieniu mogą wiązać się między innymi z problemami z koncentracją, pamięcią, snem, kontrolą zachowania i funkcjami wykonawczymi. Dlatego aktualnych objawów nie powinno się interpretować bez uwzględnienia historii używania.
Czy można diagnozować ADHD u osoby uzależnionej?
Tak. Historia zaburzenia związanego z używaniem substancji nie wyklucza możliwości występowania ADHD. Ocena powinna jednak uwzględniać aktualny stan osoby, historię rozwojową, przebieg używania oraz możliwość nakładania się objawów.
Jak długo trzeba być abstynentem przed diagnozą ADHD?
Nie istnieje jedna uniwersalna liczba tygodni lub miesięcy odpowiednia dla każdej osoby i każdej substancji. Ważne jest, aby objawów nie oceniać bezkrytycznie podczas intoksykacji lub nasilonego odstawienia oraz żeby uwzględnić stabilność aktualnego stanu. W niektórych sytuacjach część procesu diagnostycznego można rozpocząć wcześniej, a określone obserwacje wymagają czasu.
Jeśli problemy z koncentracją pozostają po odstawieniu, czy oznacza to ADHD?
Nie. Utrzymywanie się trudności po odstawieniu substancji samo w sobie nie potwierdza ADHD. Niektóre funkcje poznawcze mogą poprawiać się stopniowo podczas abstynencji. Kluczowe jest również ustalenie, czy podobny wzorzec trudności występował przed rozpoczęciem używania i w okresie rozwojowym.
Czy jeśli amfetamina albo kokaina mnie uspokajała, oznacza to ADHD?
Nie. Subiektywna reakcja na nielegalny stymulant nie jest testem diagnostycznym ADHD. Informacja o tym, jak dana osoba doświadczała działania substancji, może być elementem wywiadu, ale nie pozwala na tej podstawie potwierdzić ani wykluczyć ADHD.
Czy można mieć jednocześnie ADHD i uzależnienie?
Tak. ADHD i zaburzenia związane z używaniem substancji mogą współwystępować. Właśnie dlatego podczas diagnostyki nie należy automatycznie zakładać, że trzeba wybrać pomiędzy „ADHD” a „uzależnieniem”.
Czy DIVA-5 wystarczy do rozpoznania ADHD u osoby z historią uzależnienia?
Nie powinna być traktowana jako samodzielny test rozstrzygający diagnozę. DIVA-5 pomaga szczegółowo zebrać informacje o objawach ADHD w dzieciństwie i dorosłości, ale wyniki trzeba interpretować w szerszym kontekście klinicznym, obejmującym między innymi historię używania substancji i diagnostykę różnicową.
Dlaczego w diagnozie ADHD tak dużo pyta się o dzieciństwo?
Ponieważ ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym. Historia funkcjonowania w dzieciństwie pomaga ustalić, czy trudności poprzedzały używanie alkoholu lub narkotyków. Nie oznacza to jednak, że osoba musiała mieć wtedy postawioną diagnozę ADHD – specjalista próbuje odtworzyć wcześniejszy wzorzec objawów i funkcjonowania.
Literatura
Young S., Abbasian C., Al-Attar Z. i wsp. (2023). Identification and treatment of individuals with attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use disorder: An expert consensus statement. World Journal of Psychiatry, 13(3), 84–112. DOI: 10.5498/wjp.v13.i3.84.
Crunelle C.L., van den Brink W., Moggi F. i wsp. (2018). International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. European Addiction Research, 24(1), 43–51. Międzynarodowy konsensus dotyczący między innymi screeningu i diagnostyki ADHD u osób z SUD.
Kooij J.J.S., Bijlenga D., Salerno L. i wsp. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14–34. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2018.11.001.
Powell A., Sumnall H., Smith J., Kuiper R., Montgomery C. (2024). Recovery of neuropsychological function following abstinence from alcohol in adults diagnosed with an alcohol use disorder: Systematic review of longitudinal studies. PLOS ONE, 19(1), e0296043. DOI: 10.1371/journal.pone.0296043.
Froude A.M., Fawcett E.J., Coles A., Drakes D.H., Harris N., Fawcett J.M. (2024). The prevalence of cannabis use disorder in attention-deficit hyperactivity disorder: A clinical epidemiological meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 172, 391–401. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2024.02.050.
Cunill R., Castells X., González-Pinto A. i wsp. (2022). Clinical practice guideline on pharmacological and psychological management of adult patients with attention deficit and hyperactivity disorder and comorbid substance use. Adicciones, 34(2), 168–178. DOI: 10.20882/adicciones.1569.
Rieke K., Sereda Y., Mai H.J. i wsp. (2024). ADHD and Substance Use Disorders in Adults: A Systematic Review. Department of Veterans Affairs, Evidence Synthesis Program. Systematyczny przegląd dowodów dotyczących ADHD i zaburzeń związanych z używaniem substancji u dorosłych.